Zdravljenje bolnikov
z zmerno in hudo psoriazo z biološkim zdravilom
Ocena primernosti bolnika
Izključevanje tuberkuloze
Začetek in spremljanje zdravljenja
Prekinitev zdravljenja
Ocena
PASI
Ocena
BSA
Ocena
DLQI
Opredelitev primernosti bolnika za zdravljenje z biološkim zdravilom
BOLNIK S PSORIAZO
Začnemo pripravljalni postopek pri bolniku, ki ima zmerno do hudo izraženo obliko bolezni in:
- se ne odziva na konvencionalno sistemsko zdravljenje (z metotreksatom, ciklosporinom, retinoidi ali sistemsko PUVA) ali
- ne prenaša konvencionalnega sistemskega zdravljenja ali
- ima kontraindikacije za konvencionalno sistemsko zdravljenje
Ocenimo stopnjo resnosti psoriaze, ki je pogoj za pričetek zdravljenja z biološkimi zdravili:
- PASI (Psoriasis Area Severity Index) > 10 ali
- BSA (Body Surface Area) > 10% ali
- DLQI (Dermatology Quality of Life Index) > 10
Izključimo:
- hude okužbe/vnetja
- maligna obolenja
- imunske pomanjkljivosti
- tuberkuloza (glej algoritem izključevanja tuberkuloze)
- nosečnost
- preobčutljivost na sestavine zdravil
Specifična opozorila in/ali kontraindikacije
Zaviralci TNF alfa
- demielinizacijske bolezni
- zmerno do hudo srčno popuščanje (NYHA III/IV)
Zaviralci IL-17
- Crohnova bolezen
- Ulcerozni kolitis
Opomba: pred pričetkom zdravljenja preverite Povzetek glavnih značilnosti biološkega zdravila
Opravimo nujni nabor preiskav krvi:
- hemogram
- ocena delovanja jeter (AST, ALT, yGT)
- ocena delovanja ledvic (serumski kreatinin)
- serumski markerji za virusni hepatitis B in C (HIV pri bolnikih z večjim tveganjem za okužbo)
- serumski albumin
Če bolnik izpolnjuje predpisane kriterije, vnesemo njegove podatke v Register bolnikov s psoriazo, ki se zdravijo z biološkimi zdravili, kjer pridobimo odobritev za zdravljenje.
V mejnih primerih, ko odobritev zdravljenja v okviru Registra bolnikov s psoriazo ni podana, lahko izjemoma zaprosimo za odobritev zdravljenja Komisijo za biološka zdravila.
Začetek in spremljanje zdravljenja bolnika z biološkimi zdravili
PREHOD NA ZDRAVLJENJE Z BIOLOŠKIM ZDRAVILOM
Na osnovi odobritve zdravljenja v okviru Registra za biološka zdravila ali s strani Komisije za biološka zdravila, pričnemo zdravljenje z biološkim zdravilom
Pred pričetkom zdravljenja z biološkim zdravilom mora bolnik opraviti vsa potrebna cepljenja
UVAJALNO ZDRAVLJENJE Z BIOLOŠKIM ZDRAVILOM
(skladno z navodili odmerjanja v Povzetku glavnih značilnosti posameznega biološkega zdravila)
Pri bolnikih, ki že prejemajo sistemsko diferentno zdravljenje se lahko prvotno sistemsko zdravljenje nadomesti z biološkim zdravilom ali pa se obe zdravljenji sprva prekrivata, dokler ne dosežemo nadzora nad boleznijo.
Pri sočasnih bolezenskih stanjih (psoriatični artritis) ali zelo hudih oblikah bolezni je potrebno individualno pretehtati in po potrebi nadaljevati sočasno zdravljenje z nižjim odmerkom metotreksata.
PREVERIMO UČINEK ZDRAVLJENJA PO 3-6 MESECIH
CILJ ZDRAVLJENJA
∆PASI≥75
∆PASI≥50<75
DLQI≤5
DLQI>5
∆PASI<50
Nadaljujemo zdravljenje z biološkim zdravilom
1. PREVERIMO VZROKE NEODZIVNOSTI
2. MODIFICIRAMO ZDRAVLJENJE
- povečanje odmerka
- zmanjšanje odmernega intervala
- dodamo lokalno zdravljenje
- dodamo sistemsko zdravilo (MTX)
- zamenjamo zdravilo
VZDRŽEVALNO ZDRAVLJENJE Z BIOLOŠKIM ZDRAVILOM
(skladno z navodili odmerjanja v Povzetku glavnih značilnosti posameznega biološkega zdravila)
OB KONTROLNIH PREGLEDIH PREVERJAMO
- KLINIČNO STANJE BOLNIKA
- STOPNJO IZBOLJŠANJA PSORIAZE (PASI, DLQI)
- LABORATORIJSKE KAZALCE
- hemogram
- ocena delovanja ledvic
- ocena delovanja jeter
V primeru zvišanja vrednosti serumskih transaminaz sledimo dinamiki zviševanja in izključimo morebitna druga bolezenska stanja (vnetje/okužbo, alkoholizem idr).
VZDRŽUJEMO CILJNI UČINEK ZDRAVLJENJA
Algoritem izključevanja tuberkuloze
Bolniki z zmerno ali hudo obliko psoriaze v postopku priprave na zdravljenje z biološkim zdravilom
1. Ocena dejavnikov tveganja za tuberkulozo
2. QuantiFERON-TB test
3. RTG p.c.
Izvid sumljiv za tuberkulozo?
Bolnika napotimo k specialistu pulmologu za nadaljno diagnostiko in morebitno zdravljenje latentne ali aktivne tuberkuloze
Pričnemo zdravljenje z biološkim zdravilom:
- po zaključenem zdravljenju ali 1-2 meseca od pričetka zdravljenja latentne tuberkuloze, če klinično stanje to zahteva
- po zaključenem zdravljenju aktivne tuberkuloze oz. v dogovoru s pulmologom
Pričnemo zdravljenje z biološkim zdravilom
Odločanje o prekinitvi zdravljenja z biološkim zdravilom
Zdravljenje z biološkimi zdravili je potrebno prekiniti pred načrtovanimi kirurškimi posegi, v primeru aktivnih okužb, pred načrtovanim cepljenjem, nosečnostjo in dojenjem.
Živa cepiva Mrtva cepiva
Serumski razpolovni čas bioloških zdravil
Kirurški posegi
Zdravljenje z biološkimi zdravili je potrebno prekiniti pred načrtovanimi kirurškimi posegi:
- adalimumab: prekinitev 3-5 razpolovnih dob pred kirurškim posegom (oz. 6-8 tednov).
- etanercept: prekinitev vsaj 2 tedna pred večjim kirurškim posegom. Posebna pozornost pri osteoprotetičnih vsadkih.
- infliksimab: načrtovani kirurški poseg se izvede med dvema infuzijama odmerjenima v 8-tedenskem intervalu (oz. 4-6 tednov).
- ustekinumab: prekinitev 15 tednov pred večjim kirurškim posegom z visokim tveganjem za okužbe.
Z zdravljenjem nadaljujemo, ce bolnik nima znakov okuzbe in se rana primerno celi.
Opomba: V povzetku glavnih značilnosti zdravil niso navedena specifična priporočila glede časa prekinitve zdravljenja pred načrtovanim kirurškim posegom. Posodobljene evropske smernice za zdravljenje psoriaze iz leta 2015 še ne zajemajo podatkov o sekukinumabu in iksekizumabu.
Cepljenje
Bolniki, ki se zdravijo z biološkimi zdravili se lahko varno cepijo z mrtvimi cepivi.
Bolniki, ki se zdravijo z biološkimi zdravili se ne smejo cepiti z živimi ali atenuiranimi cepivi. Pred morebitnim cepljenjem je treba zdravljenje z biološkimi zdravili prekiniti:
- adalimumab, etanercept, infliksimab: 4–8 tednov (približno 5 razpolovnih dob) pred cepljenjem. Z zdravljenjem se lahko nadaljuje najmanj 2–3 tedne po cepljenju.
- ustekinumab: najmanj 15 tednov pred cepljenjem. Z zdravljenjem se lahko nadaljuje najmanj 2 tedna po cepljenju. Bolnik torej izpusti en odmerek oziroma ga odloži za 5 tednov.
- guselkumab: najmanj 12 tednov (približno 5 razpolovnih dob). Z zdravljenjem se lahko nadaljuje najmanj 2 tedna po cepljenju. Bolnik torej izpusti en odmerek oziroma ga preloži za 6 tednov.
Opomba: V povzetku glavnih značilnosti zdravil niso navedena specifična priporočila glede časa prekinitve zdravljenja zaradi cepljenja. Posodobljene evropske smernice za zdravljenje psoriaze iz leta 2015 še ne zajemajo podatkov o sekukinumabu in iksekizumabu.
Okužbe
Splošna opozorila
- Pri bolnikih z aktivno okužbo, je zdravljenje z biološkimi zdravili kontraindicirano.
- Bolnike, ki se zdravijo z biološkimi zdravili je potrebno natančno spremljati. Pozorni moramo biti na morebitne zgodnje znake in simptome okužbe in upoštevati da so nekateri pokazatelji okužbe (npr. povišana telesna tempertaura) med zdravljenjem z biološkimi zdravili lahko zavrti.
- Prekinitev zdravljenja je potrebna v primeru aktivne okužbe, kot so pljučnica, sepsa, celulitis, itd. V primeru nezapletenih okužb, kot so npr. okužba zgornjih dihal ali nezapleten cistitis zdravljenja ni potrebno prekinjati oz. je odločitev predmet klinične presoje.
- Bolnike je potrebno opozoriti na tveganje za okužbo s Salmonelo in Listerijo in jim svetovati naj ne uživajo surovega ali delno kuhanega mesa ali nepasteriziranega mleka in mlečnih proizvodov.
- Čeprav se stopnja dokazov in tveganje med biološkimi zdravili razlikujejo, je pred in med zdravljenjem z njimi potrebna pozornost v povezavi z latentno ali aktivno tuberkulozo:
- bolnike z latentno ali aktivno tuberkulozo je potrebno ustrezno zdraviti pred pričetkom zdravljenja z biološkim zdravilom.
- pozornost je potrebna tudi med zdravljenjem in 6 mesecev po prekinitvi zdarvljenja z biološkim zdravilom s posebno pozornostjo na ekstrapulmonalne, atipične in diseminirane oblike okužbe in pri tistih bolnikih, ki sočasno prejemajo dodatna imunosupresivna zdravila.
Opomba: V povzetku glavnih značilnosti zdravil niso navedena specifična priporočila glede časa prekinitve zdravljenja ob okužbah.
Nosečnost in dojenje
Priporočilo za nosečnost
Ženske v rodni dobi morajo uporabljati učinkovito in varno kontracepcijsko metodo med zdravljenjem in tudi po prekinitvi zdravljenja z biološkimi zdravili:
- 5 mesecev pri zdravilu adalimumab
- 3 tedne pri zdravilu etanercept
- 10 tednov pri zdravilu iksekizumab
- 6 mesecev pri zdravilu infliksimab
- 20 tednov pri zdravilu sekukinumab
- 15 tednov pri zdravilu ustekinumab
Priporočilo za dojenje
Ker se imunoglobulini lahko izločajo v mleko pri človeku, je potrebna previdnost in pretehtanje koristi dojenja za otroka in koristi zdravljenja za mater.
Zdravilo etanercept se po subkutani uporabi izloča v materino mleko, medtem za druga biološka zdravila to ni znano. Prav tako ne vemo ali se po zaužitju zdravila sistemsko absorbirajo. Zaradi morebitnih neželenih učinkov je potrebno v času dojenja prekiniti zdravljenje z biološkimi zdravili ali pa prenehati z dojenjem:
- najmanj 6 mesecev po zdravljenju z zdravilom infliksimab
- najmaj 5 mesecev po zadnjem zdravljenju z zdravilom adalimumab
- do 15 tednov po zdravljenju z zdravilom ustekinumab
- do 20 tednov po zaključku zdravljenja z zdravilom sekukinumab
- pri pri zdravilih etanercept in iksekizumab čas prekinitve dojenja ni natančno opredeljen.
Vir: Povzetki glavnih značilnosti zdravil adalimumab, etanercept, iksekizumab, infliksimab, sekukinumab, ustekinumab, navedenih v abecednem vrstnem redu.
Živa cepiva
Živa cepiva:
- rumena mrzlica,
- BCG,
- ošpice,
- mumps,
- rdečke,
- poliomielitis (oralno cepivo),
- varičela zoster,
- rotavirus
Mrtva cepiva
Mrtva cepiva:
- influenca,
- tetanus,
- davica,
- antraks,
- kolera,
- steklina,
- meningokok,
- Haemofilus influenze (tipB),
- tifus,
- pnevmokok,
- hepatitis A, B,
- oslovski kašelj,
- klopni meningoencefalitis
Serumski razpolovni čas bioloških zdravil
Serumski razpolovni čas bioloških zdravil
Zdraviloadalimumab etanercept iksekizumab infliksimab sekukinumab ustekinumab guselkumab |
Razpolovni čas (dni)10–20 4,25 13 7,7–10 27 15–32 15-18 |
Avtorji | Reference
Strokovno besedilo so pripravili:
prof. dr. Tomaž Lunder, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana; asist. mag. Pij Bogomir Marko, dr. med., Univerzitetni klinični center Maribor; prof. dr. Jovan Miljković, dr. med., Medicinska fakultata, Univerza Maribor; prim. Boris Kralj, dr. med., ADK, specialistična dermatološka ambulanta; Nataša Koser Kolar, dr. med., Splošna bolnišnica Celje.
Pripravo digitalne aplikacije je omogočilo podjetje: Janssen, farmacevtski del Johnson & Johnson d. o. o., Šmartinska 53, 1000 Ljubljana
Reference:
1. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris Update 2015
2. Piug L et al. Spanish guidelines based on evidence for the treatment of psoriasis with biological agents. Actas Dermosifiliogr 2013 :1-16
3. Mroewitz U et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res (2011) 303:1-10. DOI 10.1007/s00403-010-1080-1
4. Poulin Y, Bourcier M. Practical aspects of prescribing a biologic. J Cutan Med Surg 2009 Sep-Oct; 13 Suppl 2:S93-S101
5. Papp KA, Gulliver W, et al. Canadian Guidelines for the Management of Plaque Psoriasis, June 2009
6. Lebwohl M, Bagel J, Gelfand JM et al. From the medical board of the National Psoriasis Foundation: monitoring and vaccinations in patients treated with biologics for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008; 58:94-105
7. Hernandez C, Cetner AS, Jordan JE et al. Tuberculosis in the age of biologic therapy. J Am Acad Dermatol 2008; 59:363-380
8. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008; 58:826-850
9. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI) - A simple practical measure for routine clinical use. Clinical and Experimental Derm 1994; 19:210-16.
10. Finlay AY. Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol 2005 May;152(5):861-7
11. Povzetek glavnih značilnosti zdravil Cosentyx®, Enbrel®, Humira®, Remicade®, Stelara®, Tremfya® Taltz®: http://www.ema.europa.eu
Ocena DLQI
Informacije o izpolnjevanju vprašalnika o "Oceni DLQI"
Indeks DLQI je potrjeno merilo za oceno z zdravjem povezane kakovosti življenja pri bolnikih z dermatološkimi težavami, vključno s psoriazo. Indeks DLQI vsebuje 10 vprašanj o simptomih in občutkih, dnevnih aktivnostih, prostem času, delu in šoli, osebnih odnosih ter zdravljenju, pri čemer se vsak odgovor oceni s 4-stopenjsko lestvico od 0 (»Nič« / »Ni pomembno« / ni odgovora*) do 3 (»Zelo močno« / »Da« pri vprašanju 7).
Ocena DLQI je seštevek odgovorov na vsako od 10 vprašanj, pri čemer zajema vrednosti od 0 (ni negativnega vpliva na kakovost življenja) do 30 (izredno negativen vpliv na kakovost življenja). Vsa vprašanja pri indeksu DLQI zadevajo teden pred izvajanjem ankete. Višja ocena DLQI pomeni slabšo kakovost življenja.
Ocena BSA
BSA (Body Surface Area)
Indeks BSA je merilo za oceno površine prizadete kože pri bolnikih z dermatološkimi težavami, vključno s psoriazo. Indeks BSA se meri v odstotkih (%), pri čemer je površina 1 dlani približno enaka 1 % telesne površine.
Izberite področje telesa
ZAKLJUČITE
in prikažite rezultat
Ocenite površino prizadete kože na glavi in vratu.
Ocenite površino prizadete kože na trupu.
Ocenite površino prizadete kože na spodnjih okončinah.
Ocenite površino prizadete kože na zgornjih okončinah.
BSA
(Body Surface Area)
Vaša ocena BSA znaša
0
Informacije o oceni BSA
Ocena BSA
(Body Surface Area) v enotah dlani
